2017年3月30日 (木)

インフルエンザの迅速検査

 千葉市の休日夜間診療所いわゆる急患センターでは、2010年以降インフルエンザの流行期には簡易迅速検査を原則行わないそうです。外来患者が非常に多くなり、待ち時間が長くなるからでしょうか、診療の効率化や迅速検査の限界等を考慮しての判断のようです。ただし重症例など医師の判断で例外もあることや、迅速検査を実施しなくても「医師の診察でインフルエンザと診断された場合には、抗ウイルス薬の処方が行われる」との但し書きも付けられているます。
 この背景には、2009年のインフルエンザ流行時に、厚生労働省が「無症状者のインフルエンザ陰性を証明するために医療機関を受診させ、簡易迅速検査などを行う意義はない」と通知を出し、また、「臨床所見や地域の流行状況などから医師が総合的に判断し、薬物療法が必要と判断した際には迅速検査やPCR検査は必須ではなく、診療報酬や調剤報酬上も抗ウイルス薬投与に迅速検査の実施は必須ではない」との見解も示したことあります。(2009年10月16日事務連絡「新型インフルエンザによる外来患者の急速な増加に対する医療体制の確保について」)。
 この千葉市の判断に対して、医師のサイトなどでは賛成意見が多いようです。家族や集団内でインフルエンザの患者が複数いれば、症状からインフルエンザが疑わしければ検査はせずに医師の判断で診断しても良いと考える医師。症状からインフルエンザが強く疑われるのに検査をすれば医療費の無駄と考える医師。そのような考えの医師たちです。
 そもそもインフルエンザはタミフルなどの抗インフルエンザ薬を使わなくても自然に治ると考える医師もいます。欧米ではインフルエンザを疑ってクリニックを受診したら、「インフルエンザくらいでなんで来るの」と言う医師が多いでしょう。
 私は30年以上小児科医をやっていますが、未だにどんなに丁寧に診察しても直観だけでインフルエンザと診断することには不安があります。それは今まで、典型的なインフルエンザの症状でも異なる病気だったり、家族全員がインフルエンザでも一人異なる病気だったり、まるで非典型的な症状なのにインフルエンザだった患者さんを数多くみてきたからだと思います。
 検査のやりすぎな戒めなければいけませんが、医師の主観的判断に頼りすぎる診断も戒めなければならないと思います。

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2017年2月27日 (月)

2月をふり返って

 2月はインフルエンザが流行し、特に福岡県の流行状況は、病院・診療所あたりの患者数が一時は日本一となりました。幸い私のクリニックに近い小学校は学級閉鎖になるほどではなかったので、大流行という感じまではありませんでした。
 現在、糸島地区ではインフルエンザはA型が2種類いますので、今シーズンにA型に二度罹った子どもも珍しくはありません。A型に二回とB型になった子どももいました。3回インフルエンザになったわけです。インフルエンザは型が異なれば違う病気ですから、一冬に何回もなる可能性があります。インフルエンザは5月の連休までは注意しなければいけません。
 例年あることですが、親兄弟がみんなインフルエンザになっても一人違う病気で熱をだすことも珍しくはありません。ひとりひとり確認しないと診断を誤ることがあります。また両親に風邪症状がなく保育園にも通っていない一人っ子の乳児が突然熱を出したら、普通は突発性発疹症を第一に考えますが、この時期はインフルエンザである例を診ます。どこで感染したのかはわかりません。
 また小学生を中心に溶連菌感染が流行しました。溶連菌は喉の痛みが強激しい扁桃炎ですが、小学生ではまるでインフルエンザのような高熱と倦怠感を伴うことがあります。インフルエンザの検査をして、陰性ならば疑う病気の一つです。ただし2月は溶連菌とインフルエンザを同時に感染した子どもを何人も診ました。抗生物質とタミフルを一緒に内服することになりました。
 また高熱と咳がひどい、ヒトメタニューモウイルスも多くみられ、検査をしっかりしないと診断が難しかったと思いました。小学生の患者さんも数人診ましたが、症状はインフルエンザなみに辛そうでした。さらにヒトメタニューモウイルスとRSウイルスの同時感染した子どももいました。
 例年、春先からは胃腸炎(嘔吐下痢症)のなかで最も重症なロタウイルス胃腸炎が診られます。今年も3日間点滴が必要になったロタウイルス胃腸炎を何人か診ましたが、年を追うごとに症状が重いロタウイルス胃腸炎は少なくなってきています。ワクチンの有効性は明らかなようです。

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2017年1月29日 (日)

なぜ卵アレルギーになるの?

 卵を食べると顔や体が赤くなっり、蕁麻疹が出たりするのは卵のアレルギーです。これは消化の力が弱い赤ちゃんの時に卵の成分を食べてしまって、アレルギー反応の準備ができでしまい、次に食べたときに蕁麻疹が出るという訳ではありません。最近の学説は、初めに目に見えないくらい小さな卵のたんぱく質が、湿疹で荒れた赤ちゃんの皮膚の中に入り込み、そこで体の免疫細胞が反応して、アレルギーの準備ができます。次に卵を食べたときに蕁麻疹がでると言われています。
 でもどうして皮膚に卵の成分が入り込むのでしょうか。お母さんが卵を食べた後に母乳を与えたりして、その時赤ちゃんの口の周りが荒れていたらそこから入るのでしょうか。それならミルクの赤ちゃんが卵アレルギーになるのは説明できません。
 実はキッチンで卵料理を作ったら、部屋中に目に見えないくらいの小さな卵のたんぱく質がばらまかれます。それが赤ちゃんの皮膚の荒れた部分に入り込んでアレルギー反応のもとになる訳です。
 先月、横浜で日本アレルギー学会の主催する、総合アレルギー講習会に参加してきましたが、そこで専門家から、家の中のハウスダストなどを調べると、実は卵のたんぱく質がかなり多く見つかるという話がありました。場所によってはダニの成分より多く見つかることもあるそうです。
 家の中は卵のたんぱく質がたくさんあり、赤ちゃんはアレルギーの危険性にさらされているようです。卵のタンパク質は卵料理を一切しない限り家の中からなくすことはできません。そのため卵アレルギーをはじめ食物アレルギーの予防にはスキンケアが重要になります。食物アレルギーは肌荒れからです。

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2015年11月29日 (日)

豆乳アレルギーの検査

 豆乳を飲むと蕁麻疹などのアレルギー症状が出る人がいます。これは豆乳アレルギーですが、豆乳は大豆からつくるからといって、「大豆」のアレルギー検査をしても陰性のことがほとんどです。それは大豆を作っている数多くのたんぱく質のなかで、豆乳アレルギーの原因となるたんぱく質と、一般の大豆アレルギー検査で調べるたんぱく質が異なるからです。ところで来年2月から豆乳アレルギーのたんぱく質の検査が、一般のクリニックでもできるようになります。
 通常の大豆アレルギーは、大豆製品の摂取で発病します。乳幼児の多く、蕁麻疹などの皮膚症状や、喘息などの呼吸器症状、嘔吐や下痢などの消化器症状が主です。
 豆乳アレルギーは成人に多く、花粉症と関連しています。ハンノキやシラカンバの花粉症との免疫の交叉反応で発病します。豆乳アレルギーを引き起こすたんぱく質が、ハンノキやシラカンバの花粉症を引き起こすたんぱく質と類似しているためです。症状としては口腔症状が多いようです。
 鶏卵や乳などの食物を作るたんぱく質は数多くあります。卵白のアレルギーの検査項目の「卵白」だけがアレルギーを引き起こすわけではありません。卵白アレルギーでは「オボムコイド」も一緒に調べます。オボムコイドは卵白のたんぱく質の一つで、加熱されても変性しにくいたんぱく質です。そのためオボムコイド陽性の卵白アレルギーでは固ゆで卵の摂食も要注意となります。乳アレルギーでは「ミルク」だけではなく、「カゼイン」「βラクトグロブリン」なども併せて調べます。小麦アレルギーなら「小麦」だけではなく、「グルテン」「ω5グリアジン」も調べます。ピーナッツアレルギーでは、「ピーナッツ」だけではなく「Ara h 2」も調べます。それぞれの項目でアレルギーの症状が異なることがあります。今回、大豆アレルギーでも「大豆」だけではなく、豆乳アレルギーに関連が強い、「Gly m 4」の検査ができるようになりました。

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2015年10月31日 (土)

ダニアレルギーの舌下免疫療法

 スギ花粉症に対する、アレルギー免疫療法が始まって1年が過ぎました。適応が12歳以上の薬ですので、小児では治療をする人はまだ多くはありません。来春は治療開始から2シーズン目のスギ花粉の飛散時期になるので、治療効果が出てくる患者さんも増えてくるのが予想されます。
 さて今年の12月から、ダニアレルギーの舌下免疫療法の薬が使えるようになる予定です。小児の呼吸器系のアレルギーは圧倒的にダニが原因ですから、期待できるのではないでしょうか。しかしこの薬も12歳以上が適応になります。12歳未満については治験を行っているようですから、将来的には使えるようになるでしょう。

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2015年9月30日 (水)

「子供の風邪に薬はいらない」?

 9月15日の日本経済新聞の1面に「子供の風邪に薬はいらない」という見出しが載りました。医出づる国「削りしろ」を探せという記事の見出しです。確かに、子どもの風邪といわれる病気の大半には特効薬はありません。そのため小児科医の間でも、風邪には抗生物質をはじめとして、不必要と思われる薬はできるだけ処方しないという考えの医師が多くいます。しかしこの記事の見出しには妙な違和感があります。
 インフルエンザだって薬を使わなくても、多くは自分の免疫力でなおります。でも辛い症状は1週間から10日ほど続きます。風邪に薬は必要ないと言っても、熱や咳や鼻水がつらいことはあるわけです。これらの症状を和らげてほしいと患者さんは希望しています。一律に薬はいらないとはならないでしょう。この記事に出ている小児科医も、不必要な抗生物資の処方に警鐘を鳴らしていますが、他の薬については言及していません。この小児科は、子供の風邪に薬はいらないとは、日経の記者には本当は言っていないでしょう。解熱剤や咳の薬などはきっと処方されていると思います。
 この記事にはもうひとつ、「薬剤費年8兆円」という見出しも付いています。確かに医療保険を使った薬剤費は膨大です。しかしその原因は子どもの風邪に処方する薬代のせいでしょうか。この記事の後半三分の二は、ジェネリック医薬品、医療機関のはしご受診、大量の飲み残し薬、ムダな医療の対策などが取り上げられています。中見出しには「子供の風邪に薬はいらない」ではなく、後半の記事の内容のタイトルをつけるべきでした。
 平成25年度の国民医療費は40兆610億円、そのうち薬局調剤医療費は7兆1119億円に達しまた。しかし15歳未満の子どもの医療費とそのうちの6.1%、薬は6.4%程度です。医療費や薬剤費の削減のやり玉に子供の風邪があげられているようで、その意味でも違和感のある記事です。政府は自治体が行っている乳幼児や学童への医療費助成制度に対して補助金を減額すると言っています。また接種費用が実質無料になる定期予防接種の数は開発途上国を含めても日本はまだ劣っているというのにです。
 一体、この記事は何を言いたいのでしょうか。記事を提供した小児科医の意向とは別に、人目を惹くタイトルにして、比較的真面目な日本人の性格を利用して、身近なことから薬代を減らすのは意味あることだと、潜在意識の中に刷り込もうとする何処かの意図が伺えないでしょうか。
 私はまた、「子供」という表記が個人的には好きではありません。「こども」「子ども」「子供」文部科学省では2013年に子供と統一したようですが、「子供」は子どもが大人のお供のようで私は好きではありません。「風邪」という言葉もどうでしょうか。風邪くらいで気安く病院を受診しないようにという言葉のコントロールがみえるようなのは私だけでしょうか。

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2015年6月29日 (月)

マイコプラズマ肺炎

 夏休み前に小学生を中心にマイコプラズマ肺炎が診られました。マイコプラズマはウイルスではなく細菌です。細菌は抗生物質で治療しますが、肺炎球菌などの一般の細菌に効くペニシンリン系やセフェム系の抗生物質はマイコプラズマには効果がありません。マイコプラズマに効く抗生物質は、マクロライド系、ミノサイクリンなどに限られます。
 マイコプラズマ感染の一般的な経過は、まず発熱があり、数日遅れてだんだんと咳が強くなります。意外と鼻水がありません。小学生以上でこのような経過を診たら、マイコプラズマを疑います。マイコプラズマは検査で診断をつけることが実は簡単ではありません。マイコプラズマは細菌ですから、炎症反応が出るはずで、炎症反応をみる白血球とCRPという血液検査では正常値より高値となるはずです。しかし実際は、白血球が正常値、CRPもほとんど高くならない例も多くあります。感染症の診断の決め手となることが多い抗体検査も、病気の初期は正常値も多く、診断がつけられません。また何か月も前のマイコプラズマ感染の影響で高値をとることもあり、結果の判定には慎重を要します。最近はマイコプラズマの核酸検出の検査ができて信頼性も高いのですが、喀痰を使っての検査なので小児には難しい検査です。
 最近は抗生物資が効きにくいマイコプラズマも増えてきました。普通はクラリスロマイシンで治療を始めますが、これを内服しても熱が下がらず、咳もよくならない例が多くなってきました。クラリスロマイシンが効かない例で、9歳以上の子どもにはミノサイクリンを内服してもらいます。今のところミノサイクリンは効果があります。9歳未満の子どもはミノサイクリンを内服すると歯が黄色に着色する副作用があるので、代わりにトスフロキサシンを内服します。ミノサイクリンに比べると効果が弱いですが、何とか症状はよくなります。
 マイコプラズマは診断も治療も本当は簡単ではありません。

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2014年2月28日 (金)

花粉症の新しい薬

 スギ花粉症の新しい薬「シダトレン スギ花粉舌下液」が承認されました。患者さんに処方できるのは6月頃になると思われます。この薬は、スギ花粉症の減感作療法に使います。スギ花粉症のエキスを毎日舌下に投与して、体がスギ花粉に対して馴らされていくように、アレルギー反応が起こらなくなるようにします。数回、飲めば花粉症がよくなるとか、飲めばすぐに効くというわけではありません。
 約1年間の治療では明らかな効果はみられないようです。約2年間、毎日この薬を舌下に投与したら、花粉症が良くなる割合が約20%くらいです。2年頑張ったら花粉症が少しはよくなるかもしれないくらいに思っていたほうがよいでしょう。過度に期待してはいけません。
 治療法は、まずは薄いスギ花粉のエキスからはじめて、次は10倍ぐらい濃いエキスを、1週間ずつ投与量を増やしていきます、その後に数年間毎日、舌下液を投与します。スギ花粉症の患者さんに、その原因物質であるスギ花粉のエキスを投与するわけですから、アナフィラキシーなどのアレルギー反応に注意しながらの投与となります。この薬はどの医師でも処方できるわけではありません。特別の講習を受けて、その後に試験を受けて、合格した医師だけが処方できます。当然、アレルギーの専門の医師が多いと思われます。また薬が飲める患者さんも、12歳以上となっています。まだまだハードルの高い薬です。

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2014年1月29日 (水)

加湿器肺炎

 冬は湿度が下がり乾燥するので、家庭ではよく加湿器が使われます。しかし加湿器の扱いには注意しないと、病気の原因になることがあります。その一つが加湿器肺炎と言われるものです。
 加湿器は掃除をしないと、給水タンクや蒸気の副出し口にカビや雑菌が増えてきて、それらが加湿器を使うことで部屋の中に広がり、吸い込んだ人に、咳などの症状がでて、時には肺炎になってしまいます。
 加湿器肺炎はスチーム式よりは超音波式のほうにリスクがあります。スチーム式は熱で雑菌は増えにくいのですが、超音波式は水道水の中の塩素も飛ばしてしまうので、雑菌が増えやすくなります。最近は大手メーカーでは超音波式はほとんど採用されていないようです。ファン気化式加湿器やハイブリッド式加湿器でも、加湿フィルターの抗菌作用が無くなってしまっていると同じですからメンテナンスはしっかりしないといけません。
 外では咳もしないのに、家に帰ると咳をするというときは、掃除を十分にしていない加湿器は使っていないかチェックしてください。

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2013年12月29日 (日)

ノロウイルス検査について

 冬になると、ウイルス性胃腸炎が増えてきます。よく「嘔吐下痢」と言いますが。嘔吐下痢という病名はありません。嘔吐下痢はいわゆる通称で、正式な病名は「急性胃腸炎」です。病原菌がほとんどウイルスなので「ウイルス性胃腸炎」となります。
 ウイルス性胃腸炎といえば、みなさんロタウイルスを思い浮かばれます。しかしウイルス性胃腸炎の原因ウイルスには多くの種類があります。冬のウイルス性胃腸炎の多くは、ロタウイルスが原因ですが、病原ウイルスに占める割合は50%より少し多いというところでしょう。次に多いのは、ノロウイルスとよく似た、サポウイルスです。春先に多い、ロタウイルス胃腸炎は冬でもあります。
 ウイルス性胃腸炎になったお子さんの保護者の方が、食品関係や介護関係のお仕事をされていると、職場から胃腸炎の原因がノロウイルスかどうか検査をするように指示されと言われます。しかし検査をしてノロウイルスでなくても、感染力の強い、サポウイルスやロタウイルスなどのその他のウイルスによる胃腸炎ですから、ノロウイルスでなかったら大丈夫などということはありません。また一般のクリニックで行っているノロウイルスの迅速検査は、検査の精度が少し劣ります。ノロウイルスがいても陰性となったり、ノロウイルスが陽性となっても本当はいなかったりすることがあります。インフルエンザの迅速検査に比べても精度が劣ります。別の検査法で、ウイルスを遺伝子レベルで調べる検査法では、かなりの高精度でウイルス診断ができますが、自費診療になり、1万円近くの金額になります
 今のところ、私はノロウイルスの迅速検査は原則おこなっていません。他の迅速検査に比べて精度が劣ることと、ウイルス性胃腸炎と診断したら、治療と感染拡大予防の方法と注意点はウイルスの種類に関係なく同じだからです。
 胃腸炎といったら、ノロウイルスしかないような、またノロウイルスが一番怖いウイルスのように、間違った話を広げたマスメディアがいけないのですが、これは言っても改善は期待できないでしょう。

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