2022年9月30日 (金)

9月

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2022年8月30日 (火)

今年はインフルエンザワクチンを接種しましょう

新型コロナウイルスが流行してからインフルエンザの流行はありませんでした。私も2020年2月を最後にインフルエンザの患者さんは一人も診ていませんでした。しかし今月にはいいて2年半ぶりに複数のインフルエンザの患者さんを診ました。いずれもA型でした。
福岡県全体のサーベイランスでは7月に入ってからは1週間に数人ですが患者数の報告がみられはじめ、8月に入ると二桁の数の報告がみられるようになりました。
私のクリニックでは先週と今週で3人のインフルエンザの患者さんを診ました。

北半球の冬のインフルエンザの流行を占うのが今の時期冬の南半球のオーストラリアでの流行状況です。新型コロナウイルスが流行しはじめた2020年と2021年はオーストラリアでも冬のインフルエンザの流行はありませんでした。しかし今年は違って流行しています。ということは日本も今年の冬はインフルエンザの流行が予想されます。

2年間インフルエンザの流行がなかったせいで国民の多くが特に小児のインフルエンザに対する免疫が落ちていると想像できます。そのため今年はインフルエンザワクチンの接種を強くお勧めします。
当院では予約を9月末から始めて、接種は10月からおこなう予定です。詳細が決まりましたらホームページで公開します。

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2022年8月22日 (月)

小児の新型コロナウイルスワクチン接種の努力義務

8月10日、日本小児科学会が5~17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方を変えました。
健康な小児へのワクチン接種は「意義がある」という表現から、「推奨します」という表現に変更する方針としました。
内容は以下のサイトをご覧ください。

5~17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方
http://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=451

「第7波」の流行を受けて、厚生労働省の分科会がワクチン接種への協力を求める「努力義務」を、対象外だった5~11歳にも適用する方針を了承するなど、子どもへの接種を推進する姿勢を示しています。9月にも適用される見通しです。

「努力義務」とは「接種を受けるよう努めなければならない」という予防接種法の規定のことで、義務とは異なります。強制でもありません。

小児の新型コロナウイルスワクチンの有効性のデータがでてきて、安全性についての治験も積み重なってきました。特に重症化を防ぐというデータがはっきりでてきたので、接種するメリットの方がほとんどの子どもさんにとっては大きいということが明らかとなりました。
しかし接種はあくまで本人と保護者が納得したうえで判断しないといけません。かかりつけの先生にきちんと確認をしていただきながら、どうするかを決めてください。

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2022年7月31日 (日)

新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症(新生児・乳児消化管アレルギー)

生後間もない赤ちゃんが頻回に嘔吐をして元気がなくなり下痢が始まって時に血便をするアレルギーの病気があります。
ミルク(牛乳由来の調製粉乳)を飲んだ後に起こることが多かったのですが、ミルクを飲んですぐではなく1から4時間たってから症状が出ます。
これは新生児・乳児消化管アレルギー、最近は新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症といいます。
普通の食物アレルギーでは原因となる食物を食べてから30分以内に蕁麻疹やゼイゼイする呼吸があることがほとんどで時に消化器症状があります。原因食物を調べるために血液検査をすると陽性になります。これは原因食物の蛋白質に反応するIgEという免疫の物質を調べています。
ところが新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症はIgEを介さないアレルギーなので、乳や卵が原因でも血液検査は陰性になります。そのため新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症は非IgE依存性の食物アレルギーとされています。症状も蕁麻疹やゼイゼイはありません。治療もアドレナリンや抗アレルギー薬の効果がありません。輸液やステロイドになります。
診断は原因となる食物を負荷して陽性であることを確認しますが一般外来ではできません。患児のリンパ球が原因食物に反応することをみるALSTという検査がありますが補助診断となります。
幸いなことに予後は良好で、原因となる食物を除去していれば1歳で半数以上、2歳で9割前後が軽快します。

最近日本からの報告が多いのが卵黄が原因の新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症です。普通の卵アレルギーが卵白の蛋白質が原因であることと違います。離乳食で卵黄を与え始めたら最初の頃は問題なかったのにしばらく時期がたってから嘔吐を繰り返すようになってきた例がほとんどです。血便は稀です。

新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症には複数の型があります。原因は牛乳由来の調製粉乳で症状が血便だけという型もあります。
また嘔吐が主で体重増加不良や発育障害となる型もあります。

新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症は新生児・乳児に嘔吐、下痢、血便などをみたら考える病気の一つです。

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2022年6月30日 (木)

あらためて熱中症

今年の梅雨は極端に短く体が暑さになれないうちに猛暑が到来して熱中症の患者さんが増えています。そこでもう一度熱中症についてまとめてみました。
内容はNHKのラジオR1で6月29日に放送されたNらじから、国際医療福祉大学医学部の奥仲哲弥さんと、済生会横浜市東部病院の谷口英喜さんの話をもとにしています。

医学的には熱中症には1度から3度までの重症度を定めています。
1度は現場での応急処置で対応できる軽症で、症状はめまいや一時的な失神、顔面蒼白などです。炎天下の運動で皮膚血管が拡張して血圧が低下し脳への血流が少なくなるためにおこる症状です。大量に汗をかいて血液の塩分ナトリウム濃度の低下では、こむらがえりもおこります。
2度は病院への搬送を必要とする中等症で、全身の倦怠感、悪心嘔吐、頭痛、集中力や判断力の低下がみられます。大量に汗をかいて水分の補給が追い付かない、脱水状態になってます。
3度は入院して集中治療の必要性のある重症で、熱射病ともいいます。体温の上昇の為に中枢機能に異常をきたした状態です。応答が鈍い、言動がおかしい、意識が無く、ショック状態になることがあります。致死率は30%とも言われています。

ところで熱中症のなり初めには熱中症の自覚がないことが多いのは覚えておいてください。

熱中症の対処法は、まず日陰や木陰へ移動させて衣類を緩め安静にして体を冷やすことです。 
太い血管のある首、両脇、足の付け根を冷却します。額は冷やしても太い血管がないので効果はありません。からだ全体にぬるま湯をかけて扇風機の風を当てるのも効果的です。ここで冷たい水を皮膚にかけると毛細血管が収縮して血流が減少して逆に冷却の効果が落ちてしまうので注意します。
次はスポーツドリンクなどの水分を補給です。けいれんや意識不明混濁状態がみられたらただちに救急車を呼びます。

熱中症の予防はまず自分がいるところの気温や湿度を確認しておくことです。
水分補給は大事ですが、お茶は利尿効果があり尿が出て水分をとったことにならないので注意します。また水分だけではなく塩分もとります。
熱中症は運動中によくなりますが、運動中に気分が悪くなったらすぐに運動を中止して対応します。ゴルフ、体育館内のバレーボールやバスケットボールなど、同伴競技者のいるスポーツや単体競技は相手に気兼ねをして棄権しにくいことが熱中症には危険です。周囲の人へ気分が悪いので休みたいと勇気をもって言うことが大事で、迷惑をかけたくないと気兼ねをしていると余計に迷惑をかけてしまうことになります。
予防にはスポーツ用の氷嚢がおすすめです。
またのどの渇きを感じなくてもこまめに水分補給をします。のどが渇いてからでは遅いと考えます。経口補水液は美味しいものではありませんが、これを美味しく感じたら熱中症にかかり始めていると思ってください。水分だけとって塩分をとらずにおくと熱中症による熱けいれんをおこしやすくなります。

また熱中症は半数が屋内で起きます。気温が25度あたりから熱中症の患者さんが発生し始め、31度を超えると急増するといわれます。
入浴後や就寝前にコップ一杯の水分をとることも大事で、エアコンは寝ている間もつけておきます。

その他では、体の水分をためるのは筋肉です。筋肉量が少ないと脱水になりやすので普段から適度な運動をして筋肉量が落ちないようにすることも大事です。
肥満は熱中症になりやすいと言われています。肥満は脂肪が多くて筋肉が少ない状態です。水と油は混じあわないので脂肪がたくさんあっても水分は少なくなっています。
脂肪は熱の伝導速度が悪いので暑さに気が付くのが遅くなったり体温コントロールが難しくなったりします。
また睡眠不足や朝ご飯を抜くこと、暴飲暴食、アルコール過多は自律神経を障害するので熱中症になりやすくなります。
大人の話ですが、お酒を飲んでそのまま熱い部屋で寝てしますことは熱中症のリスクです。アルコールを摂取すると利尿作用によって身体の水分が尿で失われるだけではなく、アルコールを分解するためにも水が使われるため体は急激に水分を失うことになります。
夜はエアコンをつかってぐっすり休んで疲れを翌日に残さない、朝ご飯はみそ汁などの水分の入っているものをとる生活が大事です。

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2022年5月30日 (月)

いろいろな食物アレルギー

食物アレルギーでは鶏卵、乳製品、小麦などがよく知られていますが、今回は頻度は少ないけれど注意する食物アレルギーについてお話します。

大豆
大豆アレルギーには特殊なものがあります。
豆乳を飲んだら蕁麻疹が出た時に、血液検査で大豆を調べても陰性です。
この場合は大豆の蛋白質のGlym4を調べると陽性反応がなることが多いです。
また納豆を食べて蕁麻疹が出た場合も、大豆を調べても陰性です。
納豆の大豆成分ではなく、粘りの成分であるポリガンマグルタミン酸によるアレルギーです。これは遅発型で納豆を食して5時間から半日後に症状が出ます。
ポリガンマグルタミン酸はクラゲの針に含まれる成分でもあります。そのためクラゲによく刺されるサーファーなどにこのタイプの納豆アレルギーがみられます。

キウイ
給食にもでるキウイにもアレルギーがあります。そしてキウイアレルギーの患者さんはラテックスゴムにもアレルギー反応を起こすことがあります。ゴム風船を膨らませようとしたら口の周りが赤くなったりします。キウイとラテックスの蛋白質が似ているからです。同じようにラテックスと反応するフルーツにバナナ、アボガド、クリがあり、ラテックスーフルーツ症候群と言います。

食物依存性運動誘発アナフィラキシー
エビを食べて蕁麻疹が出たらエビやカニ、さらにイカ、タコにも関係するアレルギーですが、エビを食べただけでは無症状でも2時間以内に運動をしたら蕁麻疹や喘鳴がでることがあります。
これを「食物依存性運動誘発アナフィラキシー」と言います。原因としては、小麦が最も多く、次が甲殻類です。
このタイプのアレルギーでは小麦が原因でも通常の血液検査で小麦は陰性のこともあり、小麦の蛋白質のひとつであるω5-グリアジンを調べないとわからないことがあります。
エビが原因の場合もエビが陰性のことが多くあります。診断は運動負荷試験になります。

α-Gal 症候群
マダニに咬まれるて、マダニの唾液や消化管内に存在する糖鎖の一種である galakutose-α-1,3-galactose(α-Gal)に感作されると、α-Galを含む食物や薬剤によってアレルギー症状がでます。
これをα-Gal 症候群といいます。食物は主に牛肉や豚肉なので肉アレルギーの一種です。
患者の血液型はB型以外多く、理由はB型の糖鎖がα-Gal と似ているので自分の抗原には反応しにくいためと考えられています。
犬を飼育している人によくみられ、牛肉豚肉アレルギーを発症したら交差反応でカレイの魚卵にもアレルギーがでます。
またα-Gal構造を持つ抗がん剤のセツキシマブにも反応するので注意します。
マダニ咬傷を回避すれば治るアレルギーで高齢者に多く見られます。

Pork-Cat syndorome
ネコの毛や皮節、唾液、尿に含まれる抗原蛋白質に経気道感作された後、それに似ている豚肉の蛋白質と交差反応によって豚肉アレルギーを発症することがあります。
十分に加熱した豚肉ではアレルギーを発症せず、過熱が不十分な豚肉や、ハムやソーセージなどの加工品で発症します。
ネコアレルギーの1~3%に合併すると言われています。このアレルギーも猫との接触回避で治ります。

bird-egg 症候群
セキセイインコやカナリア、オウムなどの鳥を飼育している人が鶏卵を食べて蕁麻疹や呼吸困難、消化器症状がでることがあります。
鳥の羽毛や糞に含まれる抗原蛋白質と鶏卵由来の抗原蛋白質が似ているためにおこります。成人に多く小児は稀です。

エリスリトール
甘味料のエリスリトールが原因でアレルギー症状が出ることがあります。清涼飲料水やゼリーなどの菓子を接種した後におこります。かなり稀なアレルギーです。

コチニール色素
食品中の色素であるコチニールでアレルギー反応が出ることがあります。コチニール色素の感作源はアイシャドウや口紅などの化粧品と考えられています。化粧品で感作した後にコチニールを含む食品や飲料を摂食した際に全身性のアレルギー反応がおこります。

アニサキス
アニサキスは魚類やイカの寄生虫です。生きたアニサキスを誤って摂食した後にアニサキスが胃粘膜に入り込んで激しい腹痛を起こすのは胃アニサキス症といってアレルギーではありません。
それとは違ってアニサキスの虫体成分にアレルギーがあって、摂食後に蕁麻疹や嘔吐・下痢などをおこすのがアニサキスアレルギーです。加熱調理した後の死んだアニサキスにも反応します。ほとんどの魚介類にアニサキスがいる可能性があるのでアニサキスアレルギーの患者さんは魚介類を食べるのがかなり難しくなります。

パンケーキ症候群
お好み焼きやホットケーキを食べた後にアレルギー症状がでたら、小麦ではなく小麦粉に混入したダニが原因であることがあります。小麦粉はダニに汚染されないように密閉して冷蔵補で保管します。

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2022年4月30日 (土)

赤ちゃんの頭がゆがんでいます

乳児検診などで赤ちゃんの頭がゆがんでいるけど大丈夫ですかと聞かれることがあります。私は、同じ向きで寝ていることが原因なので自分で頭を動かせるようになったりお座りできるようになったらゆがみは自然に改善していきます。きれいに丸い頭の形は大人でも少ないですし美容師さんに聞いてみたらわかりますよと言っていました。
2年ほど前、あるお母さんから赤ちゃんの頭のヘルメット矯正治療をしたいので紹介状を書いてほしいと言われました。当時の私はヘルメット矯正治療の知識が無くまた自費診療だったので訝しく思いながらも紹介状を書いた覚えがあります。
この4月中旬に開催された日本小児科学会で、「小児科医は乳児期の頭のかたちの親の心配にどう向き合うか」という教育セミナーがあり、赤ちゃんの頭のゆがみの問題を考え直しました。
セミナーでは赤ちゃんの頭の変形(ゆがみ)に何もしないのはいけないと小児科のバイブルと言ってよいアメリカの教科書にも2016年から書いてあると説明がありました。ちなみに日本の小児科の教科書には赤ちゃんの頭の変形に言及している本はありません。私も含めて大半の小児科医は赤ちゃんの頭の変形は自然に改善するものと思っていました。
頭の変形は容姿以外にどんな問題をおこすのでしょうか。変形も程度が強くなると頭を上から見た時に、頭がへこんだ側の耳が前方に出てきます。すると将来的に眼鏡がかけにくくなり、眼精疲労から頭痛やかたこりの原因になります。変形で顔面が非対称になると、歯のかみ合わせが悪いなり、歯並びの問題もおきます。
そこで赤ちゃんの頭が変形しないように予防対策をすることが重要になります。頭を自分で動かせない赤ちゃんが同じ向きばかりで寝ているとその側の頭がへこんできます。授乳の毎に頭の向きの入れ変え 頭を時間ごとに左右に向きを変えます。寝かせる位置も工夫します。ベビーベッドなどは片方の側面が壁側にあることが多いので、親が見える側を向き癖の反対側にして寝せたりします。頭と足の位置を時間ごとに入れ替えていくわけです。
ドーナッツ枕の使用も考えられますが、前屈位になりやすいので気道閉塞に注意します。背中にバスタオルを入れるのも良いでしょうか。
タミータイムと言って、赤ちゃんが起きてる時間帯で保護者の観察下でうつ伏せ練習、腹ばい練習をさせるのも方法です。
それでも改善がなく変形が重症ならヘルメット矯正治療を検討します。ヘルメット矯正治療には大きく3種類あります。
1.アイメット/クルム(JapanMedical Company)は医師が初診から終了まで経過観察を行います。小児科医、脳神経外科、形成外科医が連携して3Dプリンターによる国内生産での完全オーダーメイドです。
2.ミシガン式(メディカルユーアンドエイ)も医師が最後まで経過観察します。形成外科と脳外科医が中心です。
3.スターバンド(AHS Japan Corporation)ヘルメット矯正療法の適応のみを医師が決めフォローは義肢装具士がおこないます。
ヘルメット矯正治療ができる専門医療機関は地域偏在があります。アイメット/クレムは会社のホームページでみると九州では鹿児島市立病院の脳神経外科だけです。
福岡県では福岡大学病院の形成外科がヘルメット矯正治療をおこなっています。詳細は不明ですがスターバンドのホームページには福岡大学が紹介されています。
2020年1月の西日本新聞によると久留米市の聖マリア病院では脳神経外科が頭の形を専用のLEDスキャナーで読み取り、変形した現在の状態と、理想的な形のデータを業者に送信しヘルメットを製造する。約半年間、ほぼ終日装着すれば、ヘルメット内部の形に合わせた理想の頭になるという。治療費は、全額自己負担で約40万円。という記事がありました。

まずはスマートフォンのアプリで変形を評価してみてはいかがでしょうか。「赤ちゃんの頭のかたち測定」というアプリですが平面の評価しかできないということは理解しておかなければいけません。

ヘルメット矯正治療のメカニズムは、ヘルメットを逢着することで扁平部分の加圧を除去して、頭の成長による自己矯正能力で改善します。発育速度を考えたら遅くとも6か月で始めることが重要です。

ヘルメット矯正治療について詳し知りたいときは、日本頭蓋健診治療研究会 https://www.jcmets.org/
書籍としては、小児の頭蓋健診・治療ハンドブック 日本頭蓋健診治療研究会 MCメディカ出版 を参照ください。

ヘルメット矯正治療は自費診療で高額になることがあります。頭の変形がある乳児全てに適応があるわけでもありません。
しかし重度の変形は専門医療機関を受診することをすすめます。

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2022年3月30日 (水)

新年度からの話題

4月から新年度がはじまります。小児科関係の話題は、まずは子宮頸がんワクチンのキャッチアップ接種が始まることでしょう。
対象者となるのは、平成9年4月2日~平成18年4月1日生まれの女子で、HPVワクチンの接種を合計3回受けていない方です。
糸島市では対象者には7月上旬頃に予診票を同封した案内を送付されます。
実施期間は令和4年4月1日~令和7年3月31日(3年間)です。

また食物アレルギーがあるため保育園・幼稚園・学校に給食等の除去食をお願いする根拠になるアレルギー診断書が保険診療扱いになります。今までは診断書料として糸島市では500円を頂いていましたが4月からはなくなります。

ところで5歳から11歳の小児の新型コロナウイルスワクチンの接種をおこなっていますが、糸島市の対象者は約7,000人いらっしゃるにもかかわらず、予約が殺到するまでは無いようです。しかし私のクリニックでも4月の予約はいっぱいで今は5月の受付をしています。

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2022年2月17日 (木)

新型コロナウイルスワクチン5~11歳の子どもへの接種(小児接種)

報道で伝えられていますが小児のコロナワクチン接種について厚労省は「努力義務の規定は小児について適用しないこと」としています。

しかし小児のコロナワクチンは基礎疾患のある子どもは接種をした方が良いと専門家も私も考えています。その基礎疾患の具体的病名等が以下に記載されています。

日本小児科学会の「新型コロナウイルスワクチン接種に関する、小児の基礎疾患の考え方および接種にあたり考慮すべき小児の基礎疾患等」のサイトです。
新型コロナウイルスワクチン接種に関する、小児の基礎疾患の考え方および接種にあたり考慮すべき小児の基礎疾患等

厚生労働省に「5~11歳の子どもへの接種(小児接種)についてのお知らせ」のサイトがあります。
5~11歳の子どもへの接種(小児接種)についてのお知らせ

このサイトの基本情報を以下にまとめました。
●接種の対象
 小児接種の対象は、5~11歳(国籍は問わない)

●特に接種をお勧めする方
 慢性呼吸器疾患、先天性心疾患等、重症化リスクの高い基礎疾患を有する方

●接種するワクチンと回数・間隔・対象年齢
 ワクチン:ファイザー社の小児用ワクチン
 接種回数:2回
 1回目と2回目の接種間隔:通常3週間
 接種対象年齢:5~11歳
●1回目と2回目の接種間隔
 通常、3週間の間隔をあけて、合計2回接種します。
 1回目の接種から間隔が3週間を超えた場合、1回目から受け直す必要はありません。できるだけ速やかに2回目の接種を受けていただくことをお勧めします。
●他のワクチンとの接種間隔
 他の予防接種を、新型コロナワクチンと同時に同じお子様に対して行わないでください。
前後に他の予防接種を行う場合、原則として新型コロナワクチン接種と13日以上の間隔を空けてください。
●接種対象年齢
 接種する日の年齢です。
 小児用新型コロナワクチンでは、1回目の接種時の年齢に基づいて判断します。1回目の接種時に11歳だったお子様が、2回目の接種時までに12歳の誕生日を迎えた場合、2回目接種にも小児用ワクチンを使用します。

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2022年1月30日 (日)

5~11歳小児への新型コロナワクチン接種

糸島市も2月中には5歳から11歳の新型コロナウイルスワクチン接種のお知らせと接種券が対象者には届くかと思われます。
接種は早ければ3月頃からと国は説明しているようです。

1月19日に日本小児科学会が「5~11歳小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方」を発表しました。
https://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=404

この考え方の要点は以下の3点です。
1)周囲の成人(子どもに関わる業務従事者等)への新型コロナワクチン接種がまず重要。
2)基礎疾患のある子どもへのワクチン接種により、COVID-19の重症化を防ぐことが期待される。
3)5~11歳の健康な子どもへのワクチン接種は意義がある。

この提言では基礎疾患のある子どもは接種した方が良いと言っています。
健康な子どもへの接種は意義があるとしていますが、努力義務とか推奨するとか言っているわけではありません。
最後は健康な子どもへのワクチン接種には、メリット(発症予防等)とデメリット(副反応等)を本人と養育者が十分理解して接種するかしないか決めなさいと言っています。

小児科学会の発表に先立つ、2021年12月28日に日本小児科医会(主に小児科開業医の集まり)は、
新型コロナウイルスワクチンの効果は感染予防ためというよりは、むしろ発症時の重症化予防のためのワクチンとの意味合いが大きいことから、そもそも重症化することが稀な小児期の新型コロナウイルス感染症においてのワクチン接種の意義は成人・高齢者への接種と同様ではないといえる。
と言っています。「意義」について学会よりは掘り下げて言っていると思います。

1月26日に開かれた厚労省の第29回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会では、11歳以下の小児へのワクチン接種に対する保護者の努力義務の適応について意見が分かれました。
会議の委員からは、
 努力義務にすれば保護者が仕事を休みやすくなる
 努力義務としない場合「子どもは打たなくていい」と取られかねない
 オミクロン株を防ぐ効果は子どもに期待できるか明確でない
 妊婦の適応除外と同様十分なデータを待つべき
結局、努力義務の適応については意見がまとまらず引き続き議論することになりました。

5から11歳のワクチン接種の基本方針について、諸外国の状況は、
推奨しているのは、米国、フランス、イスラエルです。
接種可能としているのが、カナダです。
英国は、臨床的なリスク(慢性の肺疾患、心疾患等)を有するグループに属する小児、または家庭内で免疫不全者と接触のある小児は接種すべきとしています。
ただし英国は政府から無料で送られてきた抗原検査キットで子どもたちは週に2回家庭で検査を行っています。
ドイツは、小児が基礎疾患を有する場合や重症化リスクのある者と接触のある場合は接種を推奨し、個人や保護者が接種を希望する場合は接種可能。
WHOは、基礎疾患があり重症化する重大なリスクがある小児に対して接種を推奨。

私は英国やドイツの考え方に賛成です。
基礎疾患のある子は接種した方が良く、また子どもや保護者が接種を希望する場合は接種するです。

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